AANMELDINGSFORMULIER

WORD VRIEND EN PRELUDIUMABONNEE M.I.V. 2010-2011

Ik word abonnee Preludium

Ik ben reeds Vriend, mijn lidnummer is	EUR 37,50
Ik ben geen vriend	EUR 42,-

Persoonsgegevens

achternaam *	mv
voorletters *
tussenvoegsels
geboortedatum *	(dd-mm-jjjj)
adres *
postcode *
woonplaats *
telefoonnummer
mobiel telefoonnummer
e-mail

De velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Betaling via machtiging

Ik machtig hierbij de Vereniging Vrienden van het Concertgebouw en het Koninklijk Concertgebouworkest om tot wederopzegging de kosten voor het abonnement Preludium zoals hierboven gekozen, eenmaal per jaar in juni af te schrijven van mijn:
bankrekening **
girorekening **
** bank-/gironummer moet op uw naam staan. Uw betaling kan anders door de bank worden geweigerd.